Жить здорово! Консилиум по аритмии.(16.04.2018)

УРОК 2 (Синусовый-несинусовый)

Дальше задача сложнее – обозначение ритма ЭКГ

Если учесть, что нарушений может быть достаточно много, мы остановимся исключительно на самых главных, однако для начала необходимо выучиться отличать синусовый ритм от несинусового. Для этого необходимо усвоить, записать (кому необходимо) признаки синусового ритма.

• Наличие в отведениях II (и в большинстве случаев aVF) позитивных, похожих по форме зубцов Р, присутствующих на одинаковом расстоянии от комплекса QRS во всех комплексах (сердечных сокращениях).
• Частота сердечных сокращений (дальше расскажу как определять) от 60 до 100 в мин (меньше – это уже брадикардия, больше – тахикардия.).
• Разница между самым большим и наименьшим RR интервалом (дальше об интервалах детальнее) не должна быть больше 10%. (однако данное правило действует только если ЧСС более 60 в мин, другими словами, если нет синусовой брадикардии)

Как вы наверняка поняли, для понимания ритма необходимо сказать про то как определить частоту ритма и об интервалах.

ИНТЕРВАЛЫ ЭКГ (в настоящий момент нас интересует только RR)

Эта схема, более чем, воочию показывает как обмерить интервал RR.

К сведению: Измерение интервалов проходит в миллисекундах, например: 750 мс или 0,75 с., но мы будем применять весьма простой способ.

Зная как обмерить интервал RR, мы можем определить частоту сердечных сокращений (ЧСС)

Обозначение ЧСС

Вне зависимости от типа ЭКГ-аппарата на записи всегда присутствуют клеточки небольшие 1 ? 1 мм и большие 5 ? 5 мм, также указывается скорость движения ленты (это важно!) чаще 50 мм/с. или 25 мм/с.

При скорости ленты 50 мм/с:

ЧСС = 600 / (число больших квадратов между 2-мя RR (инетрвал RR); или ЧСС =3000/ (число малых квадратов).

При скорости ленты 25 мм/с:

ЧСС = 300 / (число больших квадратов между 2-мя RR (инетрвал RR); или 1500/ (число малых квадратов).

Тут же будет прекрасным дать чуть-чуть добавочной информации о зубцах ЭКГ.

Каждый зубец на ЭКГ имеет две характеристики амплитуда и длительность.

Амплитуда выражается в мВ (милливольтах), в большинстве случаев один мВ отвечает десяти мм или 10 небольшим клеточкам.

Длительность выражается в секундах (реже миллисекундах), так одна клетка при типовой записи ЭКГ (скорость движения ленты 50 мм/с) равна 0,02 с. При записи со скоростью 25 мм/с, одна небольшая клетка равна 0,04 с.

Давайте попытаемся вместе воспользоваться этой формулой (кстати, она взята не из головы, а выводится математически, однако не будем про это)

Пример ЭКГ№ 1

РАСЧЕТ: скорость движения ленты 50 мм/с, выбираем любое отвод в которых есть высокие зубцы R, пускай будет II.

Берем первый RR — он равняется практически 9 большим клеточкам, значит: ЧСС = 600/9 = 66 уд. в мин.

Или, RR равён 45 небольшим клеточкам, тогда: ЧСС = 3000/45 = 66 уд. в мин. Теперь можно сказать все.

Как можно заметить, цифры практически совпали с теми, что рассчитал компьютер, такая методика применяется для определения ЧСС «на глаз». Как показала практика комфортно пользоваться специализированными кардиологическими линейками.

Но давайте усложним задачу.

Пример ЭКГ№2

Как можно заметить, частота ритма изменяет от 63 до 84, как поступить в данном случае?

Легче всего взять 3-4 интервала и отыскать усредненное арифметическое, другими словами: (59+64+80+84)/4 = 72 уд. в мин.

На этом, тему «ЧСС» можем считать закрытой, и мы возвращаемся к нашему плану, а конкретно:

Как определить синусовый ритм?

Мы чуть-чуть отвлеклись от плана, если помните (кто не помнит идем вверх) одним из признаков синусового ритма считается:

Наличие в отведениях II и aVF преимущественно позитивных, похожих по форме зубцов Р, присутствующих на одинаковом расстоянии от QRS во всех комплексах (сердечных сокращениях).

Необходимо рассмотреть пример:

Пример ЭКГ№3

Как можно заметить, в отведениях II, AVF вполне четко определяются одинаковые по форме, позитивные зубцы Р.
Они также находятся на одинаковом расстоянии от желудочкового комплекса QRS (в таком случае зубца S нет по этому qR) отмечено черными маркерами. Первое требование исполнено.

Другое условие: ЧСС = 60-100 в мин. Как можно заметить, здесь частота около 68-70 в мин. Исполнено

Третье требование разница между 2-мя RR не будет больше 10%. Что это означает? Вернитесь к ЭКГ №2, на ней частота ритма варьировала от 59 до 84 другими словами разница между 2-мя числами (84-59) = 25. Для того чтобы понять как смотрится разница эта в процентах необходимо составить пропорцию: (100 ? 25/84) = 29% (прямая соотношение, программа в шкалах), а это означает третье требование не соблюдено и на ЭКГ№2 ритм не синусовый. Когда все условия исполнены, но разница RR превосходит 10% это называют синусовая аритмия.

На нашей ЭКГ№3 разница составляет всего 70-65=5, что отвечает 8% (хотя это видно и без подсчетов или …. будет видна вам, на протяжении какого-то времени). Третье требование исполнено. При любых обстоятельствах вы сильно не совершите ошибку если проигнорируете данную разницу. Это не самая грубая ошибка.

Аналогичным образом на на ЭКГ 3 — ритм синусовый.

В общем то, тут мы посмотрели достаточно чтобы Вы начали пробовать собственными силами определять ритм, на уровне «синусовый — не синусовый».
Перейдем к тренировкам.

Сделайте задание 2.1 «синусовый-несинусовый»

Если вы нашли какую-либо погрешность, пожалуйста, выдилите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
   • оценка регулярности сердечных сокращений,
   • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
   • обозначение источника возбуждения,
   • оценка проводимости.
3. Обозначение электрической оси сердца.
4. Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.
5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
   • анализ комплекса QRS,
   • анализ сегмента RS — T,
   • анализ зубца T,
   • анализ интервала Q — T.
6. Электрокардиографическое заключение.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

Перед началом каждой ЭКГ-ленты должен быть калибровочный сигнал — говоря иначе контрольный милливольт. Для этого перед началом записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое обязано отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неверной. В норме, как минимум в одном из типовых или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превосходить 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называют сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

Контрольный милливольт на ЭКГ (перед началом записи).

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

1. оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность ритма ценится по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии один от одного, ритм именуется постоянным, или правильным. Разрешается разброс продолжительности индивидуальных интервалов R-R не больше ± 10% от средней их продолжительности. Если ритм синусовый, он в большинстве случаев считается правильным.

1. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, любой из них в себя включает 25 небольших квадратиков (5 в вертикальном положении x 5 в горизонтальном положении). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между 2-мя соседними зубцами R — R.

При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).
При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

На вышележащей ЭКГ интервал R-R равён приблизительно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с даёт 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.

На скорости 25 мм/с каждая небольшая клетка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это применяется для определения продолжительности зубцов и интервалов.

При неправильном ритме в большинстве случаев считают самую большую и небольшую ЧСС согласно продолжительности очень и очень небольшого и наибольшего интервала R-R исходя из этого.

1. обозначение источника возбуждения

Иначе говоря ищут, где находится шофер ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Часто это один из достаточно сложных этапов, из-за того что разные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно комбинироваться, что может привести к неправильному диагнозу и неправильному излечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, необходимо хорошо знать проводящую систему сердца.

СИНУСОВЫЙ ритм (это обычный ритм, а все другие ритмы являются патологическими).
Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:

• во II обычном отведении зубцы P всегда позитивные и находятся перед каждым комплексом QRS,
• зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную похожую форму.

Зубец P при синусовом ритме.

ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), по этому:

• во II и III отведениях зубцы P негативные,
• зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

Зубец P при предсердном ритме.

Ритмы из АВ-соединения. Если шофер ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как в большинстве случаев (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:

• зубцы P могут отсутствовать, из-за того что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
• зубцы P могут быть негативными, располагаясь после комплекса QRS.

Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна приблизительно 40-60 ударов за минуту.

Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] — желудочек). В данном случае источником ритма считается проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Характерности идиовентрикулярного ритма:

• комплексы QRS расширены и деформированы (смотрятся “страшновато”). В норме продолжительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, по этому при подобном ритме QRS превосходит 0.12 c.
• нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, из-за того что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
• ЧСС менее 40 ударов за минуту.

Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

1. оценка проводимости.
   Для правильного учета проводимости берут во внимание записывающую скорость.

Для оценки проводимости измеряют:

• продолжительность зубца P (отображает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
• продолжительность интервала P — Q (отображает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P — Q = (зубец P) + (сегмент P — Q). В норме 0.12-0.2 с.
• продолжительность комплекса QRS (отображает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
• интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Данное время между самим началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Применяется как правило для распознавания блокад ножек пучка Гиса и чтобы найти источник возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Обозначение электрической оси сердца.
В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, Что такое электрическая ось сердца и как ее формируют во фронтальной плоскости.

4) Анализ предсердного зубца P.
В норме в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 зубец P всегда позитивный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть позитивным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — негативная). В отведении aVR зубец P всегда негативный.

В норме продолжительность зубца P не будет больше0.1 c, а его амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

• Заостренные высокие зубцы P нормальной длительности в отведениях II, III, aVF свойственны для гипертрофии правого предсердия, к примеру, при “легочном сердце”.
• Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 свойственен длягипертрофии левого предсердия, к примеру, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с.
Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

• I степень — интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P отвечает собственный комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
• II степень — комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P отвечает собственный комплекс QRS.
• III степень — полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки уменьшаются в своём ритме, независимо один от одного. Т.е. появляется идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

1. анализ комплекса QRS.

Самая большая продолжительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Продолжительность возрастает при любых блокадах ножек пучка Гиса.

В норме зубец Q может регистрироваться во всех типовых и усиленных отведениях от конечностей, и еще в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не будет больше 1/4 высоты зубца R, а продолжительность — 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.

Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех типовых и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда увеличивается (при этом зубец r_V1 может отсутствовать), а потом уменьшается в V5 и V6.

Зубец S бывает разной амплитуды, но как правило не больше 20 мм. Зубец S уменьшается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 — V4) в большинстве случаев оформляется “переходная территория” (равноправие зубцов R и S).

1. анализ сегмента RS — T

Cегмент S-T (RS-T) считается отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно тщательно анализируют при ИБС, так как он отображает мало кислорода (ишемию) в миокарде.

В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не больше 2 мм), а в V4-V6 — вниз (не больше 0.5 мм).

Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T именуется точкой j (от слова junction — соединение). Степень отклонения точки j от изолинии применяется, к примеру, для диагностирования ишемии миокарда.

1. анализ зубца T.

Зубец T отображает процесс реполяризации миокарда желудочков. Во множестве отведений, где оформляется большой R, зубец T также позитивный. В норме зубец T всегда позитивный в I, II, aVF, V2-V6, причем T_I > T_III, а T_V6 > T_V1. В aVR зубец T всегда негативный.

1. анализ интервала Q — T.

Интервал Q-T именуют электрической систолой желудочков, из-за того что в данное время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T оформляется маленькойзубец U, который образуется из-за непродолжительной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение.
Должно включать:

1. Источник ритма (синусовый либо нет).
2. Регулярность ритма (хороший либо нет). В большинстве случаев синусовый ритм считается правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
3. ЧСС.
4. Положение электрической оси сердца.
5. Наличие 4 синдромов:
   • нарушение ритма
   • нарушение проводимости
   • чрезмерность и/или перегрузка желудочков и предсердий
   • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Варианты заключений (не очень полных, зато настоящих):

Синусовый ритм с ЧСС 65. Обычное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.

Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.

Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

Варианты ЭКГ при определенных заболеваниях сосудисто-сердечной системы — в следующий раз.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Как проссчитать ЧСС по ЭКГ?

Электрокардиограмма — это инструментальная методика, которая повсеместно применяется в клинике внутренних заболеваний. ЧСС на ЭКГ можно быстро определить по клеточкам на ленте записи. Это способность не просит ни математических новшеств, ни врачебной практики. Оно всем доступно пациенту. Чтобы проссчитать ритм, ось сердца и иные информативные критерии, применяют специализированную линейку. Каждый доктор общей практики и кардиолог оборудованы сопутствующим оборудованием чтобы провести измерения и интерпретации данных электрокардиограммы. Однако даже пациентам желательно знать, как проссчитать ЧСС по своей ленте.

Суть процедуры

Частота сердечных сокращений записывается на ленту при снятии ЭКГ специализированным аппаратом. Для того чтобы это осуществить, пациенту на руки и ноги кладутся специализированные прищепки. Если формируют грудные отведения, 7 присосок ставятся на грудную клетку. Стандартно применяется запись в 12 отведениях. Электрокардиограмма — это обозначение ритма сердца методом регистрации импульсов с поверхности грудной клетки. Записывающую скорость ЭКГ находится в зависимости от индивидуальных параметров аппарата. Она составляет 50 или 25 мм/сек. На ней основывается последующий подсчет ЧСС. Его делают при помощи клеточного и соединеного методов. Первый из них применяется при ритмичных сердечных сокращениях, второй позволяет подсчитать ЧСС при аритмиях.

Метод «по клеточкам»

Суть его состоит в применении в формуле расчета записывающей скорости ленты и расстояния между сердечными комплексами в миллиметровом значении. За отправную точку последних берется зубец R. Если например записывающую скорость электрокардиограммы составляла 25 мм/сек, это равно 300 клеточкам миллиметровой ленты. Минутная запись имеет при этом суммарное расстояние 1500 мм, потому как каждая клетка равна 5 миллиметрам. Данный способ подсчета целесообразен при ритмичном сердцебиении. Если же у пациента встречается аритмия, расстояние интервалов между зубьями R будет абсолютно разным и результаты подсчета станут неправдивыми.

Соединенная методика

Она состоит в подсчете числа сердечных сокращений, за которое берется длина записи за 60 секунд. Она умножается на количественное значение интервалов между R-зубцами. Полученные цифры разделяют на общую интервальную длину. 3 зубца — это всегда 2 интервала между ними. Например, это расстояние составляет 20 клеток по 5 мм. Если запись электрокардиограммы производилась со скоростью 25 мм/сек, ЧСС рассчитывается умножением 300 на 2 и деления полученного произведения на 20. Если сумма 3 интервалов не будет больше 22 клетки, у пациента встречается тахикардия. Когда же она составляет более 30 клеточек — у пациента брадикардия.

Как проходит методика?

Электрокардиограмму записывают в кабинете для действий. Осуществляется это в амбулатории, врачом общей практики, и в больнице, кардиологом. Для правильного проведения процедуры больной ложится на кушетку. Его руки выше запястья, ноги в районе щиколоток и грудь смазывают особым раствором для лучшей контактности электродов. Потом на грудную клетку ставят присоски. На правую руку одевается красная прищепка, на левую — жёлтая. Распределение их следует принципу светофора. На левую ногу врач надевает зеленую прищепку, а на правую — черную. Подсчет ЧСС выполняется при помощи формулы, учитывающей записывающую скорость на ленту и расстояние в мм между зубьями. Одна клетка — это 0,02 сек. Такое значение содержит расчетная таблица.

Как сосчитать пульс?

Электрокардиографы различных марок и моделей имеют разную записывающую скорость частоты сердечных сокращений. На быстроходных характеристиках аппаратов и основывается верный подсчет ЧСС.

Обозначение ЧСС становится выполнимым по формуле 60/R-R, где 60 — это секунды в минуте, а показатель R—R — продолжительность интервалов между зубцами в секундах. При записи электрокардиограммы со скоростью 100 мм/с 1 мм на ленте отвечает отрезку времени 0,01 с, 5 мм = 0,1 с, 10 мм = 0,2 с. Расчет ЧСС даже у неосведомленного в медицине человека не занимает более 5 минут. Для определения отклонений от нормальных значений следует сверяться с критериями в таблицах.

Зубцы, сегменты и интервалы на экг. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), апосле — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса qrs.

В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец R_{V1, V2} отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а R_{V4, V5, V6} — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, приинфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Общая схема расшифровки ЭКГ

Проверка правильности регистрации ЭКГ.

Анализ сердечного ритма и проводимости:

оценка регулярности сердечных сокращений,

подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),

определение источника возбуждения,

Определение электрической оси сердца.

Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.

Анализ желудочкового комплекса QRST:

анализ комплекса QRS,

анализ сегмента RS — T,

анализ интервала Q — T.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.

При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.

На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

Анализ ЭКГ

Анализ любой ЭКГ нужно начинать с проверки правильности техники ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором, плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи значительные, ЭКГ следует переснять.

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду конт рольного милливольта, которая должна соответствовать 10 мм .

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ.

При записи ЭКГ со скоростью 50 мм·с -1 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм — 0,1 с, 10 мм — 0,2 с; 50 мм — 1,0 с.

В этом случае ширина комплекса QRS обычно не превышает 4–6 мм (0,08–0,12 с), а интервал Q–Т — 20 мм (0,4 с).

При записи ЭКГ со скоростью 25 мм·с -1 1 мм соответствует временному интервалу 0,04 с (5 мм — 0,2 с), следовательно, ширина комплекса QRS, как правило, не превышает 2–3 мм (0,08–0,12 с), а интервала Q–T — 10 мм (0,4 с).

Чтобы избежать ошибок в интерпретации изменений ЭКГ, при анализе каждой из них следует строго придерживаться определенной схемы расшифровки, которую нужно хорошо запомнить.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS;

2) анализ сегмента RS–Т;

3) анализ зубца Т;

4) анализ интервала Q–Т.

V. Электрокардиографическое заключение.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Анализ ритма сердца включает определение регулярности и ЧСС, источника возбуждения, а также оценку функции проводимости.

Анализ регулярности сердечных сокращений

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R–R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R–R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S).

Регулярный или правильный ритм сердца (рис. 1.13) диагностируется в том случае, когда продолжительность измеренных интервалов R–R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R–R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм. Неправильный ритм сердца (аритмия) может отмечаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

Подсчет ЧСС проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:

где 60 — число секунд в минуте, R–R — продолжительность интервала, выраженная в секундах.

Рис. 1.13. Оценка регулярности сердечного ритма

Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R–R соответствует показатель ЧСС.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном) записывается дольше, чем обычно, например в течение 3–4 с.

При скорости движения бумаги 50 мм·с -1 это время соответствует отрезку кривой ЭКГ длиной 15–20 см. Затем подсчитывают количество комплексов QRS, за регистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и полученный результат умножают на 20.

При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимальной и максимальной ЧСС. Минимальная ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R–R, а максимальная ЧСС — по наименьшему интервалу R–R.

У здорового человека в состоянии покоя ЧСС составляет от 60–90 уд./мин. Повышение ЧСС (более 90 уд./мин) называют тахикардией, а снижение (менее 60 уд./мин) — брадикардией.

О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк «Основы элекрокардиографии»

Ритмичность и подсчет сердечных сокращений / ЧСС

Сердечные сокращения являются ритмичными, если интервалы R—R—R (расстояния между вершинами зубцов R соседних комплексов) равны на всем протяжении записываемого отведения или отличаются не более чем на+10 % (рис. 13).

В норме интервалы R— R—R должны быть равны интервалам Р—Р—Р. Это означает, что предсердия и желудочки сокращаются последовательно и с одинаковой частотой. В остальных случаях диагностируется аритмия.

Подсчет частоты сердечных сокращений

Для подсчета числа сердечных сокращений (ЧСС) можно было бы записать ЭКГ в течение минуты, сосчитать количество комплексов QRS (или зубцов R) и таким образом выяснить ЧСС в минуту. Но за минуту при скорости движения ленты 50 мм/с запишется ЭКГ длиной в 3 м! Поэтому поступают по-другому. Понятно, что чем быстрее бьется сердце, тем больше зубцов R запишется на отрезке ленты длиной 3 м, следовательно, тем меньше будет расстояние между ними. Вот по продолжительности интервала R—R и судят о ЧСС. Чем расстояние R—R больше, тем ЧСС меньше, и наоборот.

ЧСС = 60/R-R, где 60— число секунд в минуте, R—R —длительность интервала в секундах. При записи ЭКГ со скоростью 50 мм/с 1 мм на ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм = 0,1 с, 10 мм = 0,2 с и т. д.

В примере, приведенном на рис. 13, расстояние R—R составляет 49 мм. Умножаем 49 на 0,02, получаем 0,98. Теперь 60 делим на 0,98, получаем 61,2. Это и есть ЧСС.

Такие подсчеты требуют времени и сосредоточенности, в условиях работы скорой помощи это не очень удобно, поэтому на практике поступают по-другому.

Посмотрите еще раз на рис. 13. Чем считать миллиметры, а затем переводить их в секунды, проще оценить интервал R—R в больших клетках, которые равны 5 мм. Назовем их условно полусантиметрами. Сразу видно, что полусантиметров в интервале R—R десять (одним миллиметром можно пренебречь). 5 мм=0,1 с, следовательно, в 1 мин запишется 600 полусантиметров. Изменим формулу.
ЧСС = 600/R-R, где R—R выражен в полусантиметрах. 600_10=60 ударов в минуту. Намного проще! Если R—R равен 6 полусантиметрам, то ЧCC=100; eсли R—R=7,5, тo ЧCC=600:7,5=80 и т.д.

У здорового человека частота сердечных сокращений в покое составляет от 60 до 90 в мин. Учащение частоты сердечных сокращений называют тахикардией, а урежение — брадикардией.

При аритмиях определяют минимальную и максимальную частоту сердечных сокращений или (что чаще) среднее арифметическое значение 3—5 интервалов R—R и определяют частоту сердечных сокращений по нему.

УРОК 2 (Синусовый-несинусовый)

Дальше задача посложнее – определение ритма ЭКГ

Учитывая, что нарушений бывает очень много, мы остановимся только на самых основных, но для начала нужно научиться отличать синусовый ритм от несинусового. Для этого нужно запомнить, записать (кому нужно) признаки синусового ритма.

• Наличие в отведениях II (и обычно aVF) положительных, одинаковых по форме зубцов Р, находящихся на одинаковом расстоянии от комплекса QRS во всех комплексах (сердечных сокращениях).
• Частота сердечных сокращений (далее расскажу как определять) от 60 до 100 в мин (меньше – это уже брадикардия, больше – тахикардия.).
• Разница между наибольшим и наименьшим RR интервалом (дальше об интервалах подробнее) не должна превышать 10%. (однако это правило действует только если ЧСС более 60 в мин, то есть, если нет синусовой брадикардии)

Как вы уже догадались, для понимания ритма нужно рассказать о том как определить частоту ритма и об интервалах.

ИНТЕРВАЛЫ ЭКГ (сейчас нас интересует только RR)

Данная схема, более чем, наглядно демонстрирует как измерить интервал RR.

К сведению: Измерение интервалов проводится в миллисекундах, к примеру: 750 мс или 0,75 с., но мы будем использовать более простой способ.

Зная как измерить интервал RR, мы можем определить частоту сердечных сокращений (ЧСС)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧСС

Не зависимо от типа ЭКГ-аппарата на записи всегда присутствуют клеточки маленькие 1 ? 1 мм и большие 5 ? 5 мм, также указывается скорость движения ленты (это важно!) чаще 50 мм/с. или 25 мм/с.

При скорости ленты 50 мм/с:

ЧСС = 600 / (число больших квадратов между двумя RR (инетрвал RR); или ЧСС =3000/ (число малых квадратов).

При скорости ленты 25 мм/с:

ЧСС = 300 / (число больших квадратов между двумя RR (инетрвал RR); или 1500/ (число малых квадратов).

Здесь же будет уместным дать немного дополнительной информации о зубцах ЭКГ.

Каждый зубец на ЭКГ имеет две характеристики амплитуда и продолжительность.

Амплитуда выражается в мВ (милливольтах), обычно один мВ соответствует десяти мм или 10 маленьким клеточкам.

Продолжительность выражается в секундах (реже миллисекундах), так одна клеточка при стандартной записи ЭКГ (скорость движения ленты 50 мм/с) равна 0,02 с. При записи со скоростью 25 мм/с, одна маленькая клеточка равна 0,04 с.

Давайте попробуем вместе воспользоваться этой формулой (кстати, она взята не из головы, а выводится математически, но не будем об этом)

ПРИМЕР ЭКГ№ 1

РАСЧЕТ: скорость движения ленты 50 мм/с, выбираем любое отведение где есть высокие зубцы R, пусть будет II.

Берем первый RR — он равняется почти 9 большим клеточкам, значит: ЧСС = 600/9 = 66 уд. в мин.

Или, RR равен 45 маленьким клеточкам, тогда: ЧСС = 3000/45 = 66 уд. в мин. Вот и все.

Как видите, цифры почти совпали с теми, что рассчитал компьютер, такая методика используется для определения ЧСС «на глаз». На практике удобно пользоваться специальными кардиологическими линейками.

Но давайте усложним задачу.

Пример ЭКГ№2

Как видите, частота ритма варьирует от 63 до 84, как поступить в таком случае?

Проще всего взять 3-4 интервала и найти среднее арифметическое, то есть: (59+64+80+84)/4 = 72 уд. в мин.

На этом, тему «ЧСС» будем считать закрытой, и мы возвращаемся к нашему плану, а именно:

Как определить синусовый ритм?

Мы немного отвлеклись от плана, если помните (кто не помнит идем вверх) одним из признаков синусового ритма является:

Наличие в отведениях II и aVF преимущественно положительных, одинаковых по форме зубцов Р, находящихся на одинаковом расстоянии от QRS во всех комплексах (сердечных сокращениях).

Давайте рассмотрим пример:

Пример ЭКГ№3

Как видите, в отведениях II, AVF вполне четко определяются одинаковые по форме, положительные зубцы Р.
Они так же находятся на одинаковом расстоянии от желудочкового комплекса QRS (в данном случае зубца S нет поэтому qR) отмечено черными маркерами. Первое условие выполнено.

Второе условие: ЧСС = 60-100 в мин. Как видите, тут частота около 68-70 в мин. Выполнено

Третье условие разница между двумя RR не превышает 10%. Что это значит? Вернитесь к ЭКГ №2, на ней частота ритма варьировала от 59 до 84 то есть разница между двумя цифрами (84-59) = 25. Для того чтобы понять как выглядит эта разница в процентах нужно составить пропорцию: (100 ? 25/84) = 29% (прямая пропорция, школьная программа), а значит третье условие не соблюдено и на ЭКГ№2 ритм не синусовый. Когда все условия соблюдены, но разница RR превышает 10% это называется синусовая аритмия.

На нашей ЭКГ№3 разница составляет всего 70-65=5, что соответствует 8% (хотя это видно и без подсчетов или …. будет видна вам, со временем). Третье условие выполнено. В любом случае вы особо не ошибетесь если проигнорируете эту разницу. Это не самая большая ошибка.

Таким образом на на ЭКГ 3 — ритм синусовый.

В общем-то, здесь мы рассмотрели достаточно чтобы Вы начали пробовать самостоятельно определять ритм, на уровне «синусовый — не синусовый».
Переходим к тренировкам.

Выполните задание 2.1 «синусовый-несинусовый»

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»