Атриовентрикулярная блокада

Блокада задней ветки левой ножки пучка гиса

При блокаде задней ветки левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) задерживается активация задненижней области ЛЖ. Благодаря этому в отведениях I и aVL сформировывается начальный позитивный зубец r, а в отведениях II, III и aVF — начальный негативный зубец q.

ЭОС отклоняется вправо, т.е. в сочетании QRS в отведении I доминирует отрицательное отклонение, а в двоих отведениях II и III — положительное.

Блокаду задней ветки левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) можно определять исключительно при отсутствии иных причин отклонения оси вправо, например как чрезмерность или перегрузка ПЖ, боковой ИМ или тощее телосложение у высоких людей помоложе.

Оценка комплекса QRS:
— Отклонение ЭОС влево: в отведении I — преимущественно позитивный, в двоих отведениях II и III — преимущественно негативный
— Отклонение ЭОС вправо: в отведении I — преимущественно негативный, в двоих отведениях II и III — преимущественно позитивный
— Блокада передней ветки ЛНПГ: отклонение ЭОС влево плюс начальный зубец r в нижних отведениях

Экг при блокаде задней ветви левой ножки пучка гиса (лнпг)

Отклонение ЭОС вправо вследствие блокады задней ветки ЛНПГ (отведения I, II, III, aVL и aVF).

Шестиосевая система координат. LAD (left axis deviation) — отклонение ЭОС влево; RAD (right axis deviation) — отклонение ЭОС вправо.

Блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ

Для постановки точного диагноза врачи-кардиологи прибегают к разным диагностическим изысканиям. Основное и знаменитое многим — электрокардиография (ЭКГ). Она собой представляет графическое отображение на бумажном носителе или мониторе электрической активности сердца в виде потенциалов для оценки состояния сердца.

В результате такой диагностики больной может выяснить от собственного врачи, что у него обнаружена блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ (БЛНПГ). Конечно, людям без специализированного образования эта формулировка мало о чем скажет и вызовет несколько вопросов.

Анатомия пучка Гиса

Для начала необходимо немного разобраться в анатомическом строении сердца и понять, Что такое пучок Гиса, который называют еще атриовентрикулярным пучком. Это главная составляющая комплекса образований, которые предоставляют слаженную работу всех отделов сердца. Он состоит из общего ствола и 3 ветвей: правой, левой передней и левой задней.

Пучок Гиса проходит по правой части центрального фиброзного тела между предсердиями и желудочками и размещён достаточно близко к задней некоронарной створке аортального клапана. Его длина составляет 20 см и в нижней собственной части он делится на 2 отростка, которые впадают в находящиеся снизу камеры, где распадаются на очень мелкие волокна Пуркинье.

Главная задача данных структурных образований состоит в передаче электрических импульсов, появляющихся в верхнем отделе правой камеры к мышечному среднему слою двоих желудочков, вынуждая их ужиматься в ритме, который задает синусно-предсердный узел.

Виды блокад

В основном, все блокады разделяют на 3 главные разновидности:

Однопучковая — она может поражать правую ножку, а еще одну из ветвей левого отростка.
Двухпочковая — данная разновидность сразу затрагует две левосторонние ветви или правую и одну из ветвей левой.
Трехпучковая — наиболее серьезная патология, при которой страдают сразу 3 ветки.

Со своей стороны, БЛНПГ может происходить по нескольким сценариям:

блокада происходит в конкретной части ствола до границы разветвления;
полностью восхищается стволовая часть до ее разветвления;
блокада затрагует отросток с двух сторон после разветвления;
блокируются две периферические части левого отростка;
рассеянные изменения в среднем мышечном слое сердца.

БЛНПГ — это вид нарушений проводимости, который в большинстве случаев не имеет выраженной клинической картины. Чаще с подобной патологией встречаются мужчины после 55 лет.

Полная блокада

Если в результате исследования была выделена полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, то это говорит о больших проблемах со здоровьем:

острая стадия ишемического некроза;
образования рубцов в сердечной мышце, уменьшающих его сократительную способность;
стойкая гипертония;
болезни, вызываемые нарушениями сооружения и работы аортального сердечного клапана;
врожденный изъян сердца на фоне сегментарного сужения просвета аорты.

Важные признаки полной БЛНПГ — учащенное сердцебиение, аритмия, сжимающие и колющие боли в области сердца, головокружение и обмороки. Это происходит на фоне подобных механизмов:

Импульсы не проводятся к нижним камерам, а еще появляются нетипичные очаги возбуждения.
Предсердия и желудочки не согласовывают собственные действия.
Чрезмерно замедленная активация правого желудочка.

Такая патология не всегда связана с критичными состояниями, но может привести к развитию опасных для жизни сложностей или к внезапной остановке сердца, за которой может последовать смертельный исход.

Неполная блокада

Под неполной блокадой предполагают нарушение проводимости электрического сигнала по одному из разветвлений левой ножки. Чтобы узнать, какая собственно часть страдает, оценивают электрографическое отклонение суммарного вектора электродинамической силы сердца при позиции регистрирующих электродов на правой верхней и левой нижней конечностях.

Если встречается выраженное отклонение суммарного вектора электродинамической силы сердца влево, то диагностируют блокаду передней ветки, а если встречается выраженная правограмма, то это свидетельствует о поражении задней ветки.

В основном, неполная БЛНПГ не вызывает значительных клинических отклонений и при прослушивании пациента не наблюдаются какие-нибудь нарушения. А если находится неполная блокада правой ножки, то состояние может расцениваться как подходящее физиологической норме и проходит дополнительное исследование в данном случае абсолютно необязательно.

Блокада передней ветки

При блокаде передней ветки левой ножки пучка Гиса определяются однообразные нарушения независимо от расположения очага поражения. Это можно объяснить тем, что реакция возбудимой структуры не доходит до верхних отделов передней стенки левой нижней камеры сердца. Поэтому, при помощи типовой электрокардиографии невозможно точно найти место, подверженное блокаде.

При БПВЛНПГ возбуждение в правой нижней сердечной камере происходит типовым образом. В левой нижней камере реакция возбудимой структуры распространяется в несколько этапов. Вначале оно проходит по задней ветки левой ножки, а потом распространяется на верхние участки левосторонней нижней камеры.

Данное отклонение может быть выявлено на фоне ряда кардиологических патологий:

хроническое поражение миокарда, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий и тем более это касается передней стенки левосторонней нижней камеры;
ишемический некроз участка миокарда передней стенки левосторонней нижней камеры;
воспаление мышцы сердца;
большое утолщение стенки левого желудочка;
патологическое расширение левой нижней камеры сердца, вызванное недостаточностью клапана аорты;
первичный закрытый склероз и отложение кальция в стенках проводящей системы;
врожденные пороки сердца.

По данным статистики, БЛНПГ вырисовывается в возрасте старше 50 лет у 1,25% пациентов мужского пола. И во многих случаях данный показатель считается единственным признаком развивающейся патологии в мышечном среднем слое сердца.

Блокада задней ветки

При блокаде задней ветки левой ножки пучка Гиса происходят серьезные нарушения проводимости в задней ветки, которая может протекать с различными критериями. На ЭКГ отмечаются одинаковые отклонения, которые плохо поддаются дифференциации с помощью типовой электрокардиографии.

Развивается подобное состояние при патологиях схожих, как и при БПВЛНПГ:

недостаточность кровоснабжения миокарда;
атеросклероз коронарных артерий;
некроз участка миокарда, поражающий левый желудочек;
воспаления и иные изменения в сердечной мышце, вызванные очень различными причинами;
отложение кальция и перерождение тканей в твёрдую соединительную.

Если говорить о блокаде передней ветки, то в электрокардиографии это очень хорошо изученный раздел. А поражение задней ветки даёт не нестандартные признаки, и данный раздел еще находится в стадии разработки. Определять поражение задней ветки невозможно, лишь опираясь на результатах типовой кардиограммы. В основном, для уточнения необходимо прибегнуть к добавочным методам диагностики.

При любых обстоятельствах каждая из перечисленных выше блокад находится при полноценном обследовании и мастер по надобности назначит дополнительные исследования перед постановкой точного диагноза.

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса – заболевание, которое вырисовывается нарушением проведения возбуждения (нервного импульса) по тканям сердца. Оно встречается более чем у 0,5% населения, частота возрастает с возрастом: у лиц старше 60 лет составляет 1-2%.

У каждого пятого пациента с диагнозом «инфаркт миокарда» недостатки проведения уже имеются или развиваются на фоне острого состояния.

Пучок Гиса (предсердно-желудочковый, или атриовентрикулярный пучок) представлен атипичными мышечными волокнами; он проводит импульсы нервов, появляющиеся в тканях правого предсердия, от водителя ритма по предсердиям к желудочкам, определяя силу и частоту сердечных сокращений. В межпредсердной перегородке пучок Гиса разделяется на правую и левую ножки (левая имеет переднюю и тыльную ветви), распространяющиеся в миокарде надлежащих желудочков очень мелкими структурными элементами – волокнами Пуркинье.

При нарушении проведения возбуждения по волокнам пучка Гиса (замедлении либо блокаде, частичной или полной) происходит изменение очередности, скорости и силы возбуждения и сокращения тканей сердца или страдает сократительная способность миокарда на ограниченном участке.

Факторы и причины риска

Причины, способны вызвать нарушение проведения возбуждения по структурам пучка Гиса, разделяют на кардиальные и внесердечные.

Кардиальные причины блокад:

врожденные и приобретенные пороки сердца (стеноз устьев аорты, легочной артерии, левого предсердно-желудочкового отверстия, коарктация, или сегментарное сужение, устья аорты, недостаточность аортального, митрального клапанов, клапана легочной артерии, недостатки межпредсердной перегородки);
кардиомиопатия (включая гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию);
болезни коронарных артерий;
дистрофические изменения в миокарде;
идиопатический кальциноз проводящей системы сердца;
синдром Бругада;
фиброзные изменения ножек пучка Гиса;
сердечная ишемическая болезнь (в том числе перенесенный инфаркт миокарда);
кардиосклероз (включая постинфарктный);
болезнь Леви;
сердечная недостаточность;
миокардит;
эндокардит;
чрезмерность миокарда левого желудочка.

У каждого пятого пациента с диагнозом «инфаркт миокарда» блокада ножек пучка Гиса уже есть или развивается на фоне острого состояния.

интоксикация препаратами группы сердечных гликозидов, хинидином, бета-адреноблокаторами;
тиреотоксикоз;
нарушения электролитного баланса;
нелегкий или продолжительно существующий сахарный диабет;
железодефицитная анемия;
метаболический синдром;
алиментарное ожирение;
хроническая алкогольная болезнь;
аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит);
тромбоэмболия легочной артерии;
хронические обструктивные болезни легких (обструктивный бронхит, бронхиальная астма);
продолжительный стаж курения.

Формы болезни

В согласии с анатомическим строением атриовентрикулярного пучка выделяют такие варианты блокад:

однопучковая – страдает одна из структур (правая ножка пучка Гиса, передняя или задняя ветвь левой ножки);
двухпучковая – сочетанное поражение правой ножки и одной из ветвей левой или нарушение проведения нервных импульсов по обоим ветвям левой ножки;
трехпучковая – одновременное поражение правой и левой ножек пучка Гиса.

При блокаде левой ножки пучка Гиса и полной трехпучковой блокаде мониторинг неблагоприятен. Летальность в таком случае возрастает в 5 раз, выживаемость в среднем составляет 3,3 года.

Блокада правой ножки пучка Гиса течет без симптомов и считается случайной находкой, выявляемой по результатам ЭКГ-исследования в ходе плановой диспансеризации, профосмотра или обращения по поводу других болезней.

Однопучковые (передняя или задняя) левые блокады также не обладают клинически значимыми проявлениями.

Блокада левой ножки пучка Гиса имеет симптомы вызвавшего ее болезни, чаще это:

снижение толерантности к нагрузке;
одышка при незначительном физическом напряжении;
перебои в работе сердца;
приступы сердцебиения;
боли в области сердца;
изменение сердечных оттенков при аускультации [ослабленный или удлиненный I тон (в 70% случаев), реже (16% случаев) – его расщепление, расщепление II тона (80%)].

Трехпучковая блокада имеет наиболее тяжёлые клинические проявления:

очень невысокая частота сокращений сердца – 20–40 уд./мин;
резкая одышка в покое;
перебои в работе сердца;
нарушения сердечного ритма;
головокружение;
непродолжительные эпизоды потери сознания;
цианоз покровов кожи.

Диагностика

Главные диагностические мероприятия:

электрокардиография;
суточное ЭКГ-мониторирование;
чреспищеводное электрофизиологическое обследование сердца.

Блокада ножек пучка Гиса встречается более чем у 0,5% населения, частота возрастает с возрастом: у лиц старше 60 лет составляет 1-2%.

Лабораторные методы исследования не дают возможность определять блокаду ножек пучка Гиса и могут применяться для выявления главного болезни, приведшего к нарушению проводимости.

Нестандартного лечения этой болезни нет; сначала выполняется коррекция главного болезни нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами.

При блокаде правой ножки пучка Гиса в отсутствие главного болезни фармакотерапия не показана.

При блокаде левой ножки или трехпучковой блокаде назначается следующая терапия:

витаминные препараты группы В;
антиоксиданты и антигипоксанты;
антитромбоцитарные средства;
гиполипидемические средства.

При неэффективности фармакотерапии показано лечение хирургическим путем.

Потенциальные осложнения и результаты

Осложнениями блокады ножек пучка Гиса могут быть:

нарушения сердечного ритма;
остановка сердца;
тромбоэмболия;
острая сердечная недостаточность.

Мониторинг зависит от тяжести главного болезни. При однопучковой блокаде или блокаде правой ножки благоприятный прогноз.

При блокаде правой ножки пучка Гиса в отсутствие главного болезни фармакотерапия не показана.

Блокада левой ножки пучка Гиса и полная трехпучковая блокада прогностически менее благоприятны. Летальность в таком случае возрастает в 5 раз, выживаемость в среднем составляет 3,3 года; при нормальной величине сердца она удлиняется до 4,3 года, при увеличении размеров сердца средняя выживаемость укорачивается до 2,5 лет.

Мониторинг ухудшают сердечная недостаточность, кардиомегалия, стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, сияние предсердий, отклонение электрической оси влево.

Регистрируемая при остром инфаркте миокарда, независимо от того, была она до инфаркта или развилась в связи с ним, блокада левой ножки пучка Гиса повышает летальность больных до 60%.

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский национальный медуниверситет»), профессия «Врачебное дело», квалификация «Доктор». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., профессия «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, профессия «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация считается обобщенной и дается в ознакомительных целях. При первых признаках заболевания обратитесь к доктору. Самолечение страшно для здоровья!

Блокада ножек пучка Гиса

Иногда больной, получив заключение ЭКГ от доктора, может услышать про то, что у него блокада пучка Гиса. Это способно вызвать определенные вопросы у пациента, тем более если идет речь о маленьком ребенке, так как и у детей блокада иногда встречается. Что это такое — болезнь или синдром, есть ли угроза здоровью и жизни, что необходимо делать в подобной ситуации, мы будем рассматривать в сегодняшней статье.

На рисунке представлена нервно – мышечная система сердца

Итак, пучок Гиса – это часть мышцы сердца, состоящая из атипичных мышечных волокон и в себя включает ствол и две ножки – левую (ее переднюю и тыльную ветки) и правую. Ствол размещается в верхней части перегородки между желудочками, а ножки направляются к правому и левому желудочкам исходя из этого, распадаясь на очень мелкие волокна Пуркинье в толще мышцы сердца. Функция таких структур сводится к тому, чтобы передать электрические импульсы, появляющиеся в правом предсердии к миокарду желудочков, заставив их ужиматься в ритме, соответствующем ритму предсердий. Если проведение импульса полностью или частично нарушено, развивается блокада ножек пучка Гиса. Это один из видов нарушения проводимости, очень часто текущий без клинических проявлений и отличающийся полным или частичным блоком на пути проведения импульсов в желудочках сердца. Встречается у 6 человек из тысячи, а после 55 лет – у 2 человек из ста, чаще у лиц мужского пола.

Выделяют следующие разновидности блокады:

— однопучковая — блокада правой ножки; блокада передней или задней ветки левой ножки;
— двухпучковая — блокада двух ветвей левой ножки; блокада правой ножки с одной ветвью левой ножки;
— трехпучковая — блокада правой и левой ножек.

Любая из таких видов блокады может быть полной или неполной. Также блокада может быть постоянной, интермиттирующей (возникающей и исчезающей во время записи одной ЭКГ), преходящей (зарегистрированной не на любой электрокардиограмме), или альтернирующей (смена блокад различных ножек во время записи одной ЭКГ).

Причины блокады ножек пучка Гиса

Вызывать нарушение проводимости в середине желудочков могут такие болезни, как:

— врожденные и приобретенные пороки сердца – стеноз аортального и митрального клапанов, стеноз легочной артерии, стеноз и коарктация устья аорты, недостаточность клапана аорты, дефект межпредсердной перегородки
— кардиомиопатии, миокардиодистрофии разного происхождения – эндокринного (тиреотоксикоз, сахарный диабет), обменного (анемия), пищевого (пьянство, ожирение), аутоиммунного (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)
— сердечная ишемическая болезнь
— кардиосклероз как исход многих кардиологических болезней, приводит к замещению части мышечных волокон рубцовой тканью, в том числе и атипичных мышечных волокон
— миокардит вирусного или бактериального происхождения
— поражение сердца при ревматизме – эндокардит, миокардит
— инфаркт миокарда
— продолжительно существующая артериальная гипертония, приведшая к гипертрофии миокарда
— интоксикация сердечными гликозидами
— тромбоэмболия легочной артерии
— хронические болезни легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжёлая бронхиальная астма), которые приводят к появлению легочного сердца – застою крови в правых предсердии и желудочке с их гипертрофией и расширением

У детей младшего и подросткового периода неполная однопучковая правая блокада может сопровождать малые странности развития сердца (добавочная хорда в левом желудочке, открытое округлое окно, пролапс митрального клапана), а при отсутствии органического поражения сердца считается нормальным вариантом.

Одно- или двухпучковая левая блокада практически в любое время связана с приобретенными, а не врожденными заболеваниями сердца и не может быть расценена как вариант нормы.

Симптомы блокады ножек пучка Гиса

Правая однопучковая блокада , в основном, ничем себя не проявляет и выявляется нечаянно при прохождении плановой ЭКГ. Наличие подобных жалоб, как одышка, боли в области сердца, чувства перебоев в работе сердца, очень высокая утомляемость, может быть вызвано ключевым заболеванием, вызвавшим блокаду.

При передней или задней левой гемиблокаде (одной из ветвей) клинические проявления также минимальны и вызываются ключевым заболеванием.

Полная левая блокада может возникать ощущением сердцебиения, головокружением, болями в области сердца. Она вызывается тяжелыми изменением в сердечной мышце левого желудочка, к примеру, острым инфарктом миокарда.

Трехпучковая блокада вызывается полным или неполным блоком на пути проведения импульса. Неполная блокада отличается задержкой импульсов, поступающих к желудочкам и проводимых по нескольким невредимым волокнам, а полная – отсутствием проведения импульсов к желудочкам и появлением в них эктопического (размещенного не там, где необходимо) очага возбуждения, при этом происходит полное разобщение предсердий и желудочков, которые уменьшаются в собственном ритме с частотой 20 – 40 ударов за минуту. Такая частота сокращений намного меньше нормы и не может обеспечить адекватный выброс крови в аорту. Клинически вырисовывается нередкими головокружениями, ощущением перебоев в работе сердца и склонностью к обморокам вследствие падения мозгового кровотока (приступы Морганьи – Эдемса – Стокса). Может привести к развитию жизнеугрожающих сложностей или явиться основой внезапной сердечной смерти.

Диагностика

Данное нарушение проводимости можно обнаружить при проведении типовой электрокардиографии. Последующая тактика доктора зависит от варианта выявленной блокады.

При выявлении неполной правой блокады и при отсутствии кардиологических болезней доктор может расценить это как вариант физиологической нормы и не назначать дополнительных методов исследования.

Двухпучковые блокады просят более подробного исследования пациента. Если полная левая блокада выявлена на ЭКГ первый раз в жизни, то требуется безотлагательная госпитализация в стационар, даже в том случае, если больной не предъявляет жалоб, так как состояние это вызвано обширными процессами в миокарде. Давность данных процессов (хронический кардиосклероз или острый инфаркт миокарда, особенно безболевая его форма) лучше разобраться в больнице под присмотром докторов. Плюс ко всему, проявления такой блокады на ЭКГ скрывают ЭКГ – параметры инфаркта миокарда, по этому доктор просто не сможет доказать или оспорить инфаркт лишь по кардиограмме. Продолжительно существующая полная левая блокада при отсутствии ухудшения направления главного болезни не просит стационарного наблюдения.

Трехпучковая блокада считается показанием для экстренной госпитализации в стационар для более полного исследования и решения проблемы о кардиохирургическом лечении.

Признаками блокады на ЭКГ считаются:

— блокада правой ножки. В правых отведениях (V 1, V2 ) М – образные комплексы типа Rsr или rSR, в левых отведениях (V5, V6 ) зубец S широкий, зазубренный, комплекс QRS больше 0.12 с

— блокада левой ножки. В левых отведениях (V5,V6, I,) уширенные деформированные желудочковые комплексы без зубца Q с расщепленной вершиной зубца R, в правых отведениях (V1, V2, III,) деформированные комплексы с расщепленной вершиной зубца S, ширина комплекса более 0.12 с

— трехпучковая блокада – признаки правой и левой блокад, признаки атриовентрикулярной блокады I, II, III степени.

Из дополнительных методов исследования в поликлинике или в отделении кардиологии пациенту могут быть назначены рутинные методы диагностики – общие анализы крови, мочи, химический анализ крови, а еще:

Суточное мониторирование ЭКГ показано для выявления преходящей блокады в течении 24 часов.
Чрезпищеводная электрокардиография помогает определять нарушения ритма при неинформативности обыкновенной ЭКГ
Эхокадиография диагностирует органическую патологию сердца, оценивает фракцию выброса, сократимость миокарда.
МСКТ сердца (мультиспиральная томография при помощи компьютера) или МРТ сердца (магнитно – резонансная томография) может быть показана в спорных и диагностически неясных случаях для выявления болезней сердца.

Лечение при блокаде ножек пучка Гиса

Нестандартного консервативного лечения данного нарушения проводимости нет. Пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса при отсутствии главного болезни, в излечении не нуждаются. Пациентам с одно- или двухпучковой блокадой для лечения главного болезни могут быть назначены следующие группы препаратов:

— витамины – тиамин (витамин В1) с липоевой кислотой, рибофлавин (витамин В2), никотиновая кислота (витамин РР)
— антиоксиданты – убихинон, карнитин, мексидол, предуктал
— седативные препараты растительного происхождения (зверобой, пустырник, валериана, шалфей)
— гипотензивные средства для лечения артериальной гипертонии – ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензиногену II (лозартан, валсартан), бета – адреноблокаторы (бисопролол, атенолол), антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, верапамил). Последние две группы должны назначаться очень осторожно, так как делают меньше частоту сердечных сокращений
— аниангинальные препараты для лечения сердечной ишемической болезни – нитраты короткого и длительного действия (нитроглицерин, изокет, кардикет, моночинкве)
— антиагреганты для предостережения тромбообразования в сердце и в сосудах – аспирин, кардиомагнил, тромбо Асс
— липидснижающие препараты чтобы нормализовать уровня холестерина – статины (розувастатин, аторвастатин, симвастатин)
— диуретики и сердечные гликозиды при развитии хронической сердечной недостаточности — индапамид, диувер, лазикс; строфантин, дигоксин
— препараты для лечения болезней бронхолегочной системы, вызвавших развитие «легочного» сердца – ингаляционные адреномиметики и глюкокортикостероиды (беротек, беродуал, спирива, беклазон)
— антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты при воспалениях оболочек сердца – пенициллин; нимесулид, диклофенак

Помимо медикаментозной, используется хирургический метод лечения блокады, который состоит в установке пациенту электрокардиостимулятора (ЭКС). Полная правая блокада, тем более в комбинировании с левой гемиблокадой (блокадой одной ветки левой ножки), и полная левая блокада, развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда (10 — 14 дней), являются показанием для проведения временной электрокардиостимуляции при помощи введения электрода через центральную вену в правый желудочек. Трехпучковая блокада с полным предсердно – желудочковым блоком, редким ритмом желудочковых сокращений и с приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (приступы потери сознания) считается показанием для постоянной электрокардиостимуляции (имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера – дефибриллятора).

Жизненный образ при блокаде пучка Гиса

Больной с блокадой правой ножки без клинических проявлений и без сердечных болезней может вести здоровый жизненный стиль с привычными физнагрузками. Если есть наличие главного болезни, вызвавшего двухпучковые или трехпучковую блокаду, необходимо лимитировать нагрузки и стрессы, больше отдыхать, питаться правильно, освободится от плохих привычек.

Во время установки ЭКС больной должен в любой момент носить при себе карту владельца кардиостимулятора, остерегаться близкого воздействия электрических приборов и мобильника на территорию имплантации. К примеру, не прислоняться к телевизору, беседовать по телефону, прижав его к уху на другой стороне, располагать фен для волос или электробритву не ближе, чем на десять сантиметров от области имплантации.

Больной должен посещать доктора раз в году для прохождения ЭКГ или чаще, если это намечено лечащим доктором. Во время установки ЭКС первый визит к доктору – кардиохирургу и аритмологу после выписки состоится через 3 месяца, потом через шесть месяцев, потом каждые полгода.

Осложнения

К осложнениям относятся пароксизмальные желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков, асистолия (завершение сердечной деятельности — непредвиденная сердечная смерть). Осложнениями главного болезни у пациента с блокадой могут быть острая и хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, инсульт).

Предупреждением развития сложностей считается оперативное исследование, частое посещение доктора и исполнение всех его предписаний, тем более для пациентов, имеющих болезни сердца и сосудов.

Подводя итоги всему написанному, можно сказать, что блокада пучка Гиса считается не болезнью, а симптомом сердечных болезней, который либо выявляется на ЭКГ, либо вырисовывается клинически. Чтобы знать, какие результаты могут быть у того либо другого вида блокады, следует принимать во внимание, что мониторинг зависит от болезни, приведшего к развитию блока.

При однопучковой правой блокаде и отсутствии сердечной или легочной патологии благоприятный прогноз. При развитии полной блокады левой ножки на фоне инфаркта миокарда мониторинг неблагоприятный, так как смертность может достигать 40 – 50% в остром периоде инфаркта. Мониторинг трехпучковой блокады также неблагоприятный, так как увеличивается вероятность развития асистолии.

Блокада ножек пучка Гиса

На рисунке представлена нервно – мышечная система сердца

Выделяют следующие разновидности блокады:

Коэнзим Q 10 при блокаде ножек пучка Гиса, при снижении сердечного выброса

Причины блокады ножек пучка Гиса

Вызывать нарушение проводимости в середине желудочков могут такие болезни, как:

Симптомы блокады ножек пучка Гиса

Диагностика

Признаками блокады на ЭКГ считаются:

Суточное мониторирование ЭКГ показано для выявления преходящей блокады в течении 24 часов.
Чрезпищеводная электрокардиография помогает определять нарушения ритма при неинформативности обыкновенной ЭКГ
Эхокадиография диагностирует органическую патологию сердца, оценивает фракцию выброса, сократимость миокарда.
МСКТ сердца (мультиспиральная томография при помощи компьютера) или МРТ сердца (магнитно – резонансная томография) может быть показана в спорных и диагностически неясных случаях для выявления болезней сердца.

Лечение при блокаде ножек пучка Гиса

Жизненный образ при блокаде пучка Гиса

Осложнения

Блокада задней ветки левой ножки пучка гиса

Блокада ножек пучка Гиса

Под такой блокадой знают нарушение или полное завершение проведения возбуждения по правой или левой ножке пучка Гиса или по ветвям левой ножки.

Блокада может быть полной или неполной, постоянной или преходящей, односторонней или двухсторонней.

Возможны следующие варианты внутрижелудочковой блокады:

1 Блокада правой ножки. 2. Блокада левой ножки. 3. Блокада передней ветки левой ножки. 4. Блокада задней ветки левой ножки. 5. Блокада правой ножки в комбинировании с блокадой передней ветки левой ножки. 6. Блокада правой ножки в комбинировании с блокадой задней ветки левой ножки. 7. Блокада левой ножки в комбинировании с блокадой передней ветки. 8. Билатеральная блокада ножек пучка Гиса. 9. Трехпучковая блокада: правой ножки, задней и передней ветки левой ножки. 10. Очаговая внутрижелудочковая блокада.

Детально о всех вариантах можно выяснить в специализированных руководствах ( ), в этом же пособии приводится лишь очень часто встречающиеся варианты.

1. Блокада правой ножки пучка Гиса.

При подобной блокаде возбуждение по правой ножке не проходит, а по левой проходит. Это ведет к изменению векторов возбуждения желудочков.

Ход возбуждения (См анимацию).

Начинается возбуждение в большинстве случаев по левой ножке и вектор возбуждения левой части мезжелудочковой перегородки направлен в большинстве случаев слева направо. Этот вектор даёт формирование маленького зубца r в V1-2 и маленького q в V5-6. Но дальше все нарушается. Так как правая ножка непроходима, то во вторую очередь сформировывается вектор возбуждения левого желудочка, который направлен от эндокарда к эпикарду. Такой вектор в отведениях V1-2 даст формирование глубокого зубцы S, а в отведениях V5-6 формирование зубца R. Наконец, после существенной задержки возбуждение в обход правой ножки может достигать правого желудочка, сформировывается вектор правого желудочка, идущий от эндокарда к эпикарду. Вектор правого желудочка вызовет в отведениях V1-2 возникновение высокого и широкого зубца R1, а в отведениях V5-6 так же широкого зубца S. Стало быть, в правых грудных отведениях желудочковый комплекс станет иметь форму rS(s)R1, а в левых грудных отведениях форму qRS или RS, причем зубец S будет уширен.

Изменение хода процессов деполяризации желудочков отразится на процессе реполяризации. Сегмент ST в правых отведениях будет опушен, а в левых — поднят. Зубец Т в правых отведениях негативный, а в левых — позитивный.

Итак, признаками блокады правой ножки пучка Гиса считаются:

1. Уширение комплекса QRS > = 0.12 c. 2. Желудочковый комплекс в V1-2 имеет форму rSR1, или RSR1, или RsR, или rR1, нередко имеют М-образный вид. 3. Желудочковый комплекс в V5-6 имеет форму qRS, при этом зубеу S уширен. 4. ЭКГ в I обычном отведении напоминает V5-6, а в III обычном отведении V1-2. 5. Электрическая систола (QT) удлинена.

Для неполной блокады правой ножки пучка Гиса специфична стереотипная форма зубцов в V1-2 и V6-6, но комплекс QRS не уширен или уширен сдержанно, менее 0.12 с.

2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса, возбуждение в левый желудочек приходит окольными путями. Это вызывает большое сдерживание прохождения возбуждения по желудочкам, уширение комплекса QRS и изменение направления деполяризации левого желудочка.

При блокаде левой ножки пучка Гиса в отведениях V5-6 в большинстве случаев представлен широкий зубец R с зазубриной на различных уровнях. В отведениях V1-2 при этом в большинстве случаев оформляется комплекс типа rS или QS с широким и глубоким зубцом S.

В связи с блокадой левой ножки возбуждение не может пройти по ней на левую половину мезжелудочковой перегородки и на левый желудочек., потому в начальную стадию они не возбуждаются. По правой ножке возбуждение проходит традиционным путем и вызывает возбуждение правой половины мезжедудочковой перегородки. В результате вектор меняет собственное направление и направлен с правой стороны налево. Одновременно возбуждается правый желудочек с традиционным вектором от эндокарда к эпикарду. После чего возбуждение замедленно начинает переходить на левую часть мезжелудочковой перегородки. Поэтому, при блокаде левой ножки вектор мезжелудочковой перегородки и правого желудочка направлены по сторонам. Суммарный их вектор направлен к отведению V5-6, что даёт формирование в таких отведениях зубца R. К электороду отведений V1-2 направлен негативный суммарный вектор и там запишется зубец q или QS. Иногда вектор правого желудочка по времени опережает суммарный вектор перегородки и вот тогда в отведениях V1-2 может быть желудочковый комплекс типа rS. Когда возбуждение правого желудочка завершается, то начинает возбуждаться левый желудочек. Вектор его возбуждения направлен к отведениям V5-6, что вызывает увеличение амплитуды зубца R и его зазубривание. К электроду V1-2 направлен негативный вектор и негативные зубцы в таких отведениях углубятся. Изменение процессов деполяризации приводят к реципрокному изменению реполяризации — сегмента ST и зубца Т. В левых грудных отведениях сегмент ST будет опущен, Т негативный, а в правых — ST поднят, а Т позитивный.

Итак, блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется на основании следующих электрокардиографических признаков:

1. Уширение комплекса QRS >= 0.12 c. 2. В левых грудных отведения (V5-6) уширенный комплекс имеет форму R с зазубиной на самом разном уровне. 3. Зубец q в отведениях V5-6 отсутствует (!). 4. Время активации левого желудочка превосходит 0.04 с. 5. Отведения V1-2 в большинстве случаев имеют форму rS или QS, при этом комплекс QS может сохраняться в V1-3. 6. Смещение сегмента ST и зубца Т направлены в противоположную сторону от главного зубца желудочкового комплекса QRS. 7. Позиция сердца чаще горизонтальная, электрическая ось сдержанно смещена влево, электрическая систола удлинена.

(См. ЭКГ) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зубцы и интервалы ЭКГ напоминают полную блокаду, но длительность QRS менее 0.12 с.

Блокада передней ветки левой ножки пучка Гиса.

Для такой блокады свойственны следующие изменения ЭКГ:

1. Внезапное отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа RII>RIII; SIII>RIII; SaVR>RaVR. Самое большее значение имеют тесты SII>RII; RaVR>SaVR

2. Комплекс QRS не уширен или уширен несущественно (0.10-0.11).

3. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать.

4. В отведениях V5-6 очень часто оформляется выраженый зубец S и ЭКГ имеет вид rS или RS.

5. В отведениях V5-6 может быть зазубрина r или S.

Блокада задней ветки левой ножки пучка Гиса.

Для такой блокады отличительно:

1. Внезапное отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа >= +120 градусов. RIII>RII>RI; SI>RI; RaVR>=(Q)SaVR.

2. Комплекс QRS не уширен или уширен несущественно (до 0.11).

3. Отсутствие иных причин резкого отклонения электрической оси сердца вправо.

Блокады ножек пучка Гиса могут комбинироваться с гипертрофией различных отделов сердца, ишемией, инфарктом миокарда, другой патологией, что иногда осложняют их проверку. Данные проблемы рассмотрим в соответствуюших разделах пособия, однако уже сейчас нужно усвоить одно правило:

При блокаде ножек пучка Гиса не должно быть зубца Q в тех отведениях, ножка которых заблокирована. Наличие зубца Q самой разной величины в таких отведениях заставляет думать об инфаркте миокарда на фоне блокады.